„Wir entscheiden nahezu immer im Interesse des Kunden“

Die Leistungsprüfung ist immer ein Spagat zwischen schneller Regulierung und sorgfältiger Prüfung – wie gelingt Ihnen das in der Praxis?

Jochen Reuther: Wir versuchen uns immer ein umfassendes Bild über die gesundheitliche und berufliche Situation des Kunden zum Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit zu machen. Unser Ziel ist es, dann so früh wie möglich eine fundierte und nachvollziehbare Entscheidung zu treffen. 

Aber was genau prüfen Sie, wenn ein Leistungsantrag bei Ihnen eingeht?

Jochen Reuther: Das fängt ganz banal an. Wir prüfen zuerst, ob für den Kunden Versicherungsschutz besteht. In diesem Zusammenhang schauen wir auch, welche Art von Absicherung insgesamt versichert ist und seit wann der Versicherungsschutz besteht. Der vergangene Zeitraum zwischen Vertragsbeginn und Leistungsantrag bestimmt die eventuelle Prüfung, ob die Gesundheitsfragen ehemals wahrheitsgemäß und vollständig vom Antragsteller beantwortet wurden, sprich: die sogenannte Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht.

Welche Unterlagen benötigen Sie zusätzlich vom Kunden, um Ihre Entscheidung fällen zu können?

Jochen Reuther: Wir benötigen die Einwilligung zur Erhebung, Speicherung und Nutzung der mitgeteilten Gesundheitsdaten, die Schweigepflichtentbindung, den Fragebogen der Eigenangaben, den Fragebogen vom Arzt inklusive Arztberichte, medizinische Unterlagen oder Gutachten, eine aussagekräftige Tätigkeitsbeschreibung und last, but not least natürlich auch entsprechende Einkommensnachweise, um die Lebensstellung des Antragstellers richtig einschätzen zu können.

Das sind eine ganze Menge. Anhand welcher konkreten und vor allem objektiven Kriterien erfolgt der finale Entscheid über einen Leistungsfall?

Jochen Reuther: Die Kriterien sind klar in den allgemeinen Versicherungsbedingungen festgelegt. Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung vereinfacht formuliert: Die versicherte Person muss durch Ihre Krankheit oder Körperverletzung mindestens 6 Monate ihren zuletzt ausgeübten Beruf zu mindestens 50 % nicht mehr ausüben können. Wenn dies geklärt ist, kann der Leistungsfall entschieden werden.

Diesen Entscheid treffen keine Maschinen oder Algorithmen, sondern Menschen. Welche Rolle spielt die Erfahrung des Leistungsprüfers?

Jochen Reuther: Da jeder Leistungsfall anders ist, spielt die Berufserfahrung eine wichtige Rolle bei der Prüfung eines Leistungsfalls.

Gibt es auch Kulanzentscheidungen? Wenn ja, welcher Spielraum besteht dort?

Jochen Reuther: Der Begriff „Kulanzentscheidung“ ist hier das falsche Wort. Hin und wieder gibt es „Grenzfälle“, bei denen wir auch bei umfassender Prüfung nicht sicher sind, ob der Kunde im Sinne der Bedingungen tatsächlich berufsunfähig ist. Wenn dem so ist, entscheiden wir nahezu immer im Interesse des Kunden. Oftmals entscheidet der Sachbearbeiter selbst oder der Fall wird gemeinsam im Team entschieden.

Wenn auch danach keine Klarheit herrscht, müssen auch Gutachter beauftragt werden. Wie kann die Unabhängigkeit des Gutachters sichergestellt und dem Kunden gegenüber transparent dargelegt werden?

Jochen Reuther: Die Anzahl der von uns beauftragten Gutachten ist recht überschaubar. Wenn wir ein Gutachten in Auftrag geben müssen, greifen wir meist auf zertifizierte Sachverständige mit entsprechender Qualifizierung zurück. Die Unabhängigkeit ist dabei jederzeit sichergestellt.

Wie viele der Leistungsanmeldungen durch einen Kunden werden  letztlich dann zu einem BU-Leistungsfall?

Jochen Reuther: Die Ratingagentur Morgen & Morgen hat erst vor Kurzem bestätigt, dass Die Stuttgarter über eine sehr gute BU-Leistungsquote verfügt. Dabei fließen in die M&M-Bewertung immer gleich mehrere Betrachtungsjahre mit ein, um kurzfristige Schwankungen zu verringern und die Aussagekraft zu erhöhen.

Was sind die häufigsten Gründe, warum der BU-Fall (noch) nicht vorliegt?

Jochen Reuther: Der häufigste Grund, warum wir nicht leisten, ist, dass der Kunde bei Antragstellung die Gesundheitsfragen nicht wahrheitsgemäß beantwortet und somit die elementar wichtige vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt hat. Auf die Wichtigkeit der wahrheitsgemäßen und vollständigen Beantwortung der Gesundheitsprüfung bei Antragstellung weisen wir in den Schulungen immer wieder hin. Ebenso betonen sowohl Verbraucherverbände als auch Rating-Agenturen immer wieder, dass für die reibungslose Leistungsregulierung dieser Punkt von zentraler Bedeutung ist.

Stichwort „vorvertragliche Anzeigepflicht“ – wie prüfen Sie die Richtigkeit der Angaben? 

Jochen Reuther: Befindet sich der Vertrag noch in den ersten 5 Jahren, dann machen wir den Kunden schon beim Einstieg der Bearbeitung darauf aufmerksam, dass wir eine Überprüfung vornehmen werden. Wir prüfen konkret, ob die Gesundheitsfragen, die Fragen zu Einkommenshöhe und die Frage zu bestehenden Verträgen bei Antragstellung wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet wurden. Nach entsprechender Entbindung von der Schweigepflicht befragen wir dann die relevanten Ärzte und Krankenkassen – und zwar genau für den Zeitraum, der damals im Antrag konkret beim Antragsteller abgefragt wurde.

Wie kann man das Kollektiv gegen Betrugsversuche schützen?

Jochen Reuther: Da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Wie erwähnt, versuchen wir uns immer ein umfassendes Bild zu machen. Dazu gehört auch, Unklarheiten oder unplausible Darstellungen zur Krankheitsgeschichte oder zum Berufsbild zu erkennen. Bei unklaren medizinischen Attesten oder Krankheitsbildern können wir zudem auf einen qualitativ hochwertigen Pool von erfahrenen Versicherungsmedizinern zurückgreifen. Auch im Rahmen von Begutachtungen kommen Übertreibungen oder Falschdarstellungen des Antragstellers meist ans Licht. 

Stichwort Nachprüfung: Wie können Sie als Versicherer feststellen, ob der BU-Kunde wieder so weit genesen ist, dass die BU-Leistungen eingestellt werden können?

Jochen Reuther: Nachprüfungen sind fester Bestandteil der Leistungsprüfung. Wenn wir die Leistung anerkennen, legen wir aufgrund des Gesamtbilds individuell fest, wann wir den Fall nachprüfen werden. Ob wir im Rahmen der Nachprüfung die Leistungen einstellen, hängt aber maßgeblich davon ab, wie sich der Gesundheitszustand der versicherten Person konkret entwickelt hat.

Maßgeblich ist auch hier die medizinische Feststellung, ob die versicherte Person zu mindestens 50 % ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit wieder ausüben kann.

Welche Bedeutung hat eine sorgfältige Risikoprüfung bereits im Antragsprozess, um den späteren Leistungsfall sauber bewerten zu können?

Jochen Reuther: Wenn bei der Antragsprüfung das Risiko sorgfältig geprüft und der Kunde zudem seiner vorvertraglichen Anzeigepflicht gerecht wurde, dann kann der Kunde auch sicher sein, dass er im BU-Leistungsfall die versicherte Rente erhält- natürlich vorausgesetzt, dass er bedingunsgemäß berufsunfähig ist.

Vermittler stehen auch in der Verantwortung, den passenden Versicherer hinter einer BU herauszusuchen. Welche Orientierung können sie dafür nutzen?

Jochen Reuther: Hier sollte man etwas generalistischer und nicht nur rein aus Sicht der Leistungsregulierung denken. Eine gute und funktionsfähige Leistungsregulierung resultiert aus einem finanzstarken, soliden und verlässlichen Unternehmen mit klar definierten, qualitativ hochwertigen und transparenten AVB.

Dazu gehört selbstverständlich auch eine anerkannt faire und verlässliche Leistungsregulierung. Unter dem Teilaspekt „BU-Kompetenz“ werden im BU-Gesamtrating von M&M auch Aspekte zur Leistungsregulierung bewertet. Hier punktet Die Stuttgarter mit „sehr gut“.